Zorgbemiddeling

Een afspraak maken voor uw verzekerde cliënt

Met behulp van het onderstaand formulier kunt u als medewerker van de afdeling Zorgbemiddeling een afspraak maken voor de bij u verzekerde patiënt/cliënt. Alle door u ingevulde gegevens worden versleuteld verzonden en ontvangt u een bevestiging van verzending.

Zorgbemiddeling

Algemene vragen

Wat zijn de klachten van uw verzekerde patiënt?*

Locatie*

Heef uw cliënt een verwijsbrief van de (huis)arts?*

Nee

Naam huisarts*

Plaats huisartsenpraktijk*

Is uw cliënt voor deze klachten eerder behandeld geweest bij een andere zorginstelling?*

Ja, dit wordt een second opinion

Ja, maar dit is geen second opinion

Nee

Gegevens Cliënt

Aanhef Cliënt*

Meneer

Mevrouw

Overig

Voorletters Cliënt*

Achternaam Cliënt*

Geboortedatum Cliënt*

Telefoonnummer Cliënt*

E-mailadres Cliënt*

Straatnaam Cliënt*

Huisnummer Cliënt*

Postcode Cliënt*

Plaats Cliënt*

Polisnummer Cliënt*

Uw gegevens (verzekeraar)

Zorgverzekeraar:*

Naam contactpersoon verzekeraar/bedrijfsarts

E-mailadres contactpersoon zorgverzekeraar/bedrijfsarts*

Telefoonnummer contactpersoon zorgverzekeraar/bedrijfsarts*

Vragen/Opmerkingen

Indicatie*

Dit veld niet invullen!

Zorgbemiddeling

Zorgbemiddeling

Deze website maakt gebruik van cookies

Cookie-instellingen